一般手术室的定义

一般手术部的提法与相关条文，引起了广泛关注。人们不禁问：既然已有国标GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》，为什么还要提出“一般手术部”？既然Ⅳ级准洁净手术室，已是最低要求，那么一般手术部能保证手术安全并维持较低的术后感染率吗？这个“一般手术部”，其定位以及相关条文有何依据？

其实，以上问题的关键，是如何改造我国目前大量存在的普通手术室。这也是在修订我国国标《综合医院建筑技术规范》时，面临的最棘手问题之一。

所谓普通手术室，是指采用传统的民用空调器（多为柜式空调器），没有新风供给的手术室。其手术无菌环境，主要靠大用量、频繁消毒来控制。有的普通手术室，甚至可以称为简陋手术室。这些手术室分布在一些一级、二级医院，或经济欠发达地区的综合医院。由于其环境控制手段落后，术后感染率较高，且对环境采用大用量、频繁消毒，及对患者使用大剂量抗生素，以维持一定水平的术后感染率，所以对人与环境造成了许多负面影响。

没有新风供给，手术过程中，医护人员时而出现头昏、气闷甚至昏倒现象。尽管2000年颁布了《医院洁净手术部建设标准》，2002年颁布了GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》，对洁净手术室的建设，起了很大的规范与推动作用。但是，考虑到我国各地经济发展不平衡，当时提出，对于没有条件上洁净手术室的医院，可以不执行上述标准或规范，从另一角度说，就是容许这些普通手术室存在下去。

但是，《综合医院建筑技术规范》作为国家标准，必须面对这一问题，必须重视这些普通手术室，对人对环境产生的负面影响。与其让这些简陋手术室在我国维持下去，不如找到一种符合一般手术室要求的最起码的环境控制要求，以最合理的造价与运行费用，去改造它，使得我国这些量大面广的普通手术室，均有条件满足《综合医院建筑技术规范》相关条文。这样处理，虽然达不到发达国家对手术室的要求，但对我国来说，至少是一个进步。

由于原JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》，将手术室划分为三类：一般手术室、无菌手术室和洁净手术室。考虑到标准的延续性，将符合要求、进行普通外科、妇产科、肛肠外科及污染类等一般手术的普通手术室，定义为一般手术室。

以下将着重阐述一般手术室环境控制的条文编制依据。

依据一：对术后感染的正确评估

为医院创造合适的医疗环境，控制交叉污染，降低感染风险，尤其是空气途径感染与手术过程中感染，一直是医院建设的一个重点。

在《流行病学词典》(Last JM主编，1983年)中，院内感染（Hospital acquired infection）的定义是：在医疗机构中获得的感染。如果病人进入某个医院或其它医疗卫生机构时，未患某种病，也不处于该病的潜伏期，但却在该院或机构中，新感染了这种疾病，即为院内感染。

在手术过程中被感染，称为术后感染。这是院内感染中最难以提防的一种。减少术后感染，是保证手术成功、减少住院天数和降低处置费用的关键。对此，各国均给予了极大的关注，并付出了极大的努力。

确保无菌环境，以防止外科术后感染，是在19世纪末人们就开始面临的一个实际问题。100多年前，英国外科医生李斯特（J. Lister），就认识到悬浮污染物对手术感染的作用，用石碳酸喷雾来消毒空气，大大降低了术后感染死亡率。

上世纪的30年代，无菌技术才开始被人们接受，术后感染率逐步降至10%以下，在当时，这已是了不起的进步了。

在上世纪60年代初，当空调系统首次被安装时，人们就想用空调，来实现外科无菌环境，对空调寄予厚望。当时，外科技术取得了巨大进步，甚至可以实施关节置换、器官移植等高难度手术。这些手术是否发生术后感染，成为手术成功的主要因素。

直至上世纪60年代中期，英国医生查利（J. Charnley）最早用高效过滤来除菌，第一个在手术室内采用垂直层流（单向流）装置，使股关节置换手术平均感染率从当时的9.5%降到了1.1%。同年，美国在新墨西哥州的巴顿纪念医院，建造了世界上最早的层流洁净手术室，也取得了成效。

如何应用洁净技术，降低术后感染率，成为医院环境控制领域的研究热点。早期瑞士和英国科技人员做了大量的工作，后来德国和日本，也加入了这项研究。现在已形成了系统的控制理论与完善的技术措施。

在丰富的实践基础上，最早形成的标准，是1978年德国标准DIN1946第4部分“医院通风空调”（现在实施的是99版的标准）。最早具体将空气洁净技术措施写入的标准，是1987年瑞士标准SKI 35。后来颁布的相关标准，有《英国卫生技术备忘》HTM2025和DIN4799“手术室送风系统测试”，以及日本HEAS-02《医院空调设备设计和管理指南》等。

我国在1988年颁布的JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》，就已提出了一般手术室、无菌手术室和洁净手术室概念，

20世纪末颁布的《医院洁净手术部建设标准》，推动并标志了我国洁净手术室技术的成熟。

各国的标准与指南，对手术室建设起了很大的规范与推动作用。

但是在美国，相关专业人士并不十分相信，空气洁净技术对降低术后感染率的有很大作用，他们认为单向流气流，可以有效地降低室内悬浮菌和表面菌浓度，但不能有效降低术后感染率。所以，美国只要求进行整形手术、关节置换和器官移植等手术的手术室的送风，在末端设置高效过滤器。

大量统计结果显示，所有数据，都不能说明单向流手术室中的手术感染率，一定比一般手术室要低得多，也就是说，在统计数字上得不出显著差异。

许多美国整形外科医生，在普通净化手术室进行股关节手术，术后感染率只有0.45%（两年前的报告），完全可与单向流洁净手术室相比。多数美国医学专家，不提倡手术室采用单向流。为此，美国医务界和工程界经过几次大讨论，才逐步取得一致的意见，认为室内悬浮菌，只有在空气处理系统被污染、其他正在运行中的空气处理系统出现问题、高风险的特殊手术过程（如器官移植）等3种情况下，才对手术切口有显著影响。

此结论将空调系统的问题，作为第一、第二点，不得不引起我们的高度警惕。其中第三点，是因为这类手术的风险太高，一点感染就有可能造成手术失败，乃至使接受人有生命危险，经济损失无法估量，容不得丝毫差错。另外，这类手术不属于医疗保险范围，其高额的医疗费，也承担得起单向流手术室费用。

近年，由德国医疗卫生协会，瑞士医疗卫生协会，奥地利卫生、微生物及预防医学会起草了《医院卫生指南（草案）》。该草案认为，除了对器官移植要求严格的无菌过程之外，不再明确地将空气作为外科术后局部感染的传播途径。或者说，术后感染与空气中悬浮菌相关性不大。

而该草案将“空调系统被证实为送风污染源”，作为了理论认识上的突破。这种提法非同一般。其中对控制手术途径空气途径感染的主要观点为：

*临床和微生物学研究表明，在非器官移植手术中，空气并非是适合能引起局部术后感染的微生物生长的环境

*器官移植手术中，空气环境适合能引起局部术后感染的微生物的生长。它的作用，就像是内部自生感染源一样，但现有的研究结论还无法阐明其作用机理

*手术床和器械桌区域内空气中的细菌，会对外科手术造成直接或间接的感染

*临床和微生物学研究表明，室内手术床附近和远离手术室的房间的空气，不能造成术后感染

以上感染过程再认识与感染控制理论的发展，明确表明：悬浮菌仅影响整形手术、关节置换和器官移植等手术成功率，而对一般手术的术后感染率影响很小，特别是手术区外的悬浮菌，则影响则更小。

如果我们依据上述理论，将一般手术中的控制重点，放在控制接触感染、自身感染等方面，而非悬浮菌感染方面，则可大大降低起稀释作用的风量，大大降低抵御室外污染的正压控制要求，从而为降低一般手术室的造价和运行费用，创造了有利条件。

依据二：对空调系统的正确评估

由上可见，欧美国家对于空调系统，从早期正面作用的期望，到如今负面影响的认知，其过程说明了对他们空调系统污染的深刻认识与高度重视。尤其是强调空调系统发生的微生物污染对术后感染的影响，远远高于净化措施（如送风量、高效过滤器等）所起作用的观点，应引起我们的重视。

这样，空气处理机的首要任务，是解决自身的污染。只有解决了自身污染，才能谈及对医疗功能的正面作用。只有认识到空调系统是污染源，才有可能真正解决空调系统的污染等问题。这些国外文献的观点，正是我们正确评估一般手术部空调系统的基点。

我国在上世纪末，也明确提出了空调系统二次污染概念以及相应的对策，采用了一系列静态和动态控制措施，有效地解决了二次污染，并强调通过从根本上消除空调系统微生物的生存条件，来解决空调系统的污染，比在系统中增加消毒、净化装置更有效、更可靠、更经济。

体现相关思路的控制要求与措施，已被GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》和GB/T19569－2004《洁净手术室用空气调节机组》所采纳。相应的医用空气处理机组，也已开发出来。

发生微生物污染，需要定植、繁殖与传播这样一个关系链，而空调系统中确实存在这一关系链，如空调箱和管道内表面、冷却去湿盘管、冷凝水盘与排水水封、加湿器及其存水容器、空气过滤器表面等地方，均有可能促成致病菌的不断定植和繁殖。而所引发的二次污染，由空调系统源源不断地送入到各手术室内，极易诱发术后感染。

原本悬浮菌对一般手术的术后感染影响不大，可一旦空调系统发生微生物污染，就会加大悬浮菌造成术后感染的几率，即使空调系统再增加风量与高效过滤器，也无济于事。这就是美国将空调系统污染与运行问题，作为悬浮菌对手术切口有显著影响的首要因素的原因。

可见，即使对于一般手术室来说，也应注意空调系统的污染，或者说，一般手术部的环境控制要求，必须建立在良好的空调系统上。这需要我们给予极大的关注，而不是掉以轻心。一面降低送风量，一面又花大钱去增加消毒或净化装置，不但加大了投入，而且增加了手术感染的风险。

总之，不会发生二次污染的优良的空调系统，应是一般手术室环境控制的基点，也是一条经济、有效的措施。

依据三：对控制措施的正确评估

最后的问题，对一般手术室环境控制要求与措施，如何进行评估？哪些措施是合适的或适度的？哪些措施花钱不多，但效果又较大？这是编制《综合医院建筑技术规范》中一般手术室相关条文时，必须要考虑的问题。

下面具体阐述一下相关条文编制的依据——

*符合国标《医院消毒卫生标准》

一般手术室的定位，是进行普通外科、妇产科、肛肠外科及污染类等一般手术，其相应环境控制要求很明确：应符合国标《医院消毒卫生标准》（GB15982－1995）中对普通手术室的要求，即室内悬浮菌≤200 cfu/ m³。

采用最起码的环境措施，不等于认可目前落后控制手段的普通手术室。目前关键而又紧迫的任务，是如何采用经济、适度的物理（净化）与化学（消毒）手段去实现相关要求，以改善我国量大面广的普通手术室环境控制的落后状况。

*空气过滤除菌是最安全、最有效、最经济的技术手段

在控制手术环境的物理手段中，洁净技术是一个很好的措施，特别是空气过滤除菌，是最安全、最有效与最经济的技术手段，是减少室内环境消毒和患者抗生素用量的最有效手段。

提及洁净技术，人们往往会与“造价高、运行费用大”的概念等同起来，昂贵的洁净技术，主要在于硕大风量、高效过滤与压力控制上，如将这3项要求降下来，则“洁净技术”就变得经济又实用。为了避免误解，可以不提洁净技术，只作为一般技术措施提出。

1.空气过滤。美国最新2003年版美国供热、制冷和空调工程师学会手册中应用篇第七章“卫生医疗设施”中说，一般手术室（General procedure operating room）采用两级过滤，第一级过滤的最低检测效率MERV8（相当于我国标准粗效过滤器或欧洲标准G4）；第二级过滤的最低检测效率MERV14（相当于我国标准高中效过滤器或欧洲标准F8－F9）。从此空气过滤器配置看，价格与阻力并不高，值得我国采用。

2.送风量。纵观欧美日相关标准，规定的送风量范围大致为：允许回风的手术室的送风量为20~25次/h（换气次数），全新风手术室的送风量为12~15次/h（换气次数）。这相当于国标GB50333－2002《医院洁净手术部建筑技术规范》中Ⅲ级洁净手术室的水平。当时在制定标准时，考虑到我国国情，增加了Ⅳ级洁净手术室，其设计参数已是手术室最低要求。

现提出一般手术室概念，从净化原理讲，对于末端过滤器为高中效过滤器的手术室来说，加大送风量无益于改善室内状况。

另外，一般手术室只要室外气候合适，容许全新风通风，考虑到全新风设定最小换气次数为6次/h。如要运行空调的话，则需根据室内负荷确定送风量。送风量一般要高于6次/h换气，约在6~8次/h换气左右。

新风量按设计设定的手术人员数量（一般按6人考虑）确定，大约在2~3次/h换气。这样，将一般手术室的送风量定为不小于6次/h换气，应是最起码要求。相当于国外创伤手术室（Trauma room）或清创处置室（Treatment room）的送风换气要求。

当然，《规范》规定的要求是最低标准，设计人员可根据具体要求适度提高。

3.正压。一般手术室为维持其无菌状态，在设计中要考虑保持正压。但既不提出正压控制值，也不要求控制措施。此要求与普通空调房间要求类似，只要求新风进入，形成正压，不要求控制，更没有区域梯度压差控制要求。这样，就不会多增加造价或运行费用，也为一般手术室变新风运行提供了条件。

4.区域控制。一般手术室可以降低悬浮菌控制要求，但这不等于降低感染控制要求，也不等于允许较高的术后感染率。

对于一般手术室，也要求区域控制的理念，即用一个区域去有效控制交叉污染与接触感染。要求若干手术室组成一个手术区，配全必备的辅助房间，形成一个手术部。

手术部内，只有手术室与无菌储存空间要求保持正压，室内悬浮菌≤200 cfu/ m³。其它辅助用房室内，悬浮菌均要求≤500 cfu/ m³。

手术部同样遵循平面布局基本原则：功能流程合理、洁污流线分明，并便于疏散。这样有利于减少交叉感染。

需要强调的是：洁污分明，不等于一定要求分成洁污两个走廊，只要污物在室内打包，完全可以采用单走廊。新建的一般手术室平面尺寸，同样要求不应小于4.80m×4.20m。相关条文在《规范》的“建筑”章节中提及。

《综合医院建筑设计规范》，将由一般手术室与相应辅助房间组成的有机区域，定义为一般手术部。由于洁净手术部已有国家规范，所以可将一般手术部看成洁净手术部中的一个特定形式。其温湿度等参数，可参照Ⅳ级洁净手术室。

*对于一般手术室，要适度加强室内消毒

采用高效低毒消毒剂，以及合理使用，是保障一般手术室无菌环境的有力措施。我们也应该注意到，近年来随着医学科学的迅速发展，医院消毒方法逐渐丰富，消毒水平迅速提高，消毒工作走上了规范化、法制化的轨道，已得到进一步完善。

另一方面，术前术后抗生素的使用，确实能够减少手术中感染的危险，也是一般手术中防御悬浮菌感染的一个补充，现已经成为大部分手术病人标准治疗的一部分。

根据不断讨论与反复斟酌，修订后《综合医院建筑设计规范》中，关于一般手术室的条文最终确定为：“一般手术室应采用末端过滤器不低于高中效过滤器的空调系统或全新风通风系统。室内保持正压，换气次数不得低于6次/h”。其它未涉及参数，如温湿度等，可参照Ⅳ级洁净手术室。

小结

《综合医院建筑设计规范》修订本的颁布，将促使我国量大面广的普通手术室，通过经济有效的综合技术措施，去改造或新建，以满足一般手术的环境控制要求。于国于民，这都是一件大好事。